Bảo hiểm nhân thọ 500 triệu, bệnh nằm viện không được bồi thường vì… ‘không cần thiết’

Bảo hiểm nhân thọ 500 triệu, bệnh nằm viện không được bồi thường vì... không cần thiết - Ảnh 1.

Mua bảo hiểm trị giá 500 triệu đồng nhưng đến khi nằm viện điều trị người mua lại không được nhận tiền bồi thường, vì phía công ty cho rằng việc nằm viện là không cần thiết. Đó là câu chuyện khá hi hữu của ông Hoàng Văn An, ngụ tại Long An.

Kiện đòi tiền nằm viện

Năm 2012, ông An mua hai hợp đồng bảo hiểm nhân thọ của một công ty bảo hiểm có trụ sở tại TP.HCM. Hai hợp đồng này có giá trị khoảng 500 triệu đồng. Sau khi ký hợp đồng xong, ông An phải nằm viện điều trị các bệnh rối loạn tiền đình, hội chứng dạ dày tá tràng, nhiễm siêu vi, tăng huyết áp độ I, viêm xoang…

Ra viện, ông An nộp rất đầy đủ chứng từ, hóa đơn nằm viện điều trị 41 ngày và nhu yếu phía bảo hiểm thanh toán giao dịch cho ông theo hợp đồng đã ký. Tuy nhiên, phía bảo hiểm không triển khai. Ông An buộc phải gửi đơn khiếu nại đến Bộ Tài chính, Cục Quản lý giám sát bảo hiểm .Sau khi nhận đơn, Cục Quản lý giám sát bảo hiểm đã có văn bản nhu yếu công ty bảo hiểm phải chi trả cho ông An. Tuy nhiên, phía bảo hiểm vẫn ” án binh bất động “. Không còn cách nào khác, ông An phải khởi kiện ra tòa .Tại tòa, công ty bảo hiểm vẫn bảo vệ quan điểm phủ nhận nhu yếu của ông An. Lý do : công ty cho rằng việc nằm viện của ông là không thiết yếu về mặt y khoa, không thiết yếu phải điều trị nội trú .Theo lý giải của phía bảo hiểm, việc nằm viện của ông An để nhận thuốc uống là hình thức tịnh dưỡng tại bệnh viện, thuộc trường hợp loại trừ theo lao lý của hợp đồng bảo hiểmNhững lập luận này của phía công ty không được tòa án nhân dân đồng ý. Theo tòa, trong những hợp đồng bảo hiểm ông An đã mua không có lao lý nào nêu rõ những loại bệnh như rối loạn tiền đình, hội chứng dạ dày, nhịp xoang nhanh, viêm họng … thuộc trường hợp không được trợ cấp nằm viện .Ngoài những địa thế căn cứ nêu trên, công ty cũng không đưa ra được chứng cứ chứng tỏ việc ông An nằm viện là ” không thiết yếu về mặt y khoa “. Công ty cho rằng ông An nằm viện chỉ để nhận thuốc uống là đánh giá và nhận định chủ quan, một phía, không có cơ sở pháp lý .Do đó tòa tuyên đồng ý nhu yếu khởi kiện của ông An, buộc công ty bảo hiểm phải giao dịch thanh toán cho ông số tiền trợ cấp nằm viện trong 41 ngày là 41 triệu đồng. Ngoài ra, công ty cũng phải chi trả hơn 10 triệu đồng tiền lãi quá hạn do chậm thanh toán giao dịch cho ông An .

Vô vàn tranh chấp

Trên trong thực tiễn, trường hợp phải khởi kiện công ty bảo hiểm để đòi quyền hạn như ông An không riêng biệt. Tranh chấp phát sinh xuất phát từ việc người mua mua bảo hiểm, gặp rủi ro đáng tiếc nhưng bị những công ty phủ nhận bồi thường .Trước những tranh chấp ngày càng căng thẳng mệt mỏi, TANDTC tối cao đã phát hành án lệ để bảo vệ đương sự khi họ không vi phạm nghĩa vụ và trách nhiệm phân phối thông tin bệnh lý trong hợp đồng bảo hiểm .Theo án lệ này, bà Trương Thị H. ( ngụ tại Thành Phố Hồ Chí Minh ) đã ký hai hợp đồng với một công ty bảo hiểm với số tiền được bồi thường khi gặp rủi ro đáng tiếc khoảng chừng 400 triệu đồng .

Năm 2010, bà H. qua đời do bệnh. Gia đình bà đã làm đơn yêu cầu công ty bảo hiểm bồi thường. Tuy nhiên, phía công ty cho rằng trước khi ký hợp đồng bà H. có tiền sử đau dạ dày và mỡ máu tăng nhưng lại không khai báo trong bảng câu hỏi của công ty. Nếu biết bà H. mắc hai bệnh nêu trên, công ty sẽ từ chối ký hợp đồng với bà.

Vì vậy, sau khi bà H. qua đời, công ty quyết định hành động phủ nhận chi trả quyền lợi và nghĩa vụ bảo hiểm .Gia đình bà H. đã khởi kiện ra tòa án nhân dân Q. 1 để đòi quyền hạn. Sau khi bị tòa phán quyết phải bồi thường cho mái ấm gia đình bà H. hơn 300 triệu đồng, phía công ty kháng nghị. Đại diện công ty cho rằng theo biên bản hội chẩn của bệnh viện thì bà H. có tiền sử đau dạ dày hai năm trước thời gian bà ký hợp đồng bảo hiểm .” Cụm từ rối loạn dạ dày gồm có tổng thể những bệnh tương quan dến dạ dày, trong đó có bệnh đau dạ dày. Tại câu hỏi trong đơn nhu yếu bảo hiểm, công ty đưa ra câu hỏi tương quan đến đường tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, viêm tụy, viêm kết tràng, khó tiêu, khó nuốt … nhưng bà H. đều tích vào ô vấn đáp ” không “. Đây là khai báo không trung thực ” – công ty cho biết .Lập luận này của công ty bảo hiểm đã bị TANDTC bác bỏ. Theo TANDTC cấp phúc thẩm, bị đơn không đưa ra được bất kể chứng cứ nào để chứng tỏ, không đưa ra được lý giải khoa học nào xác lập đau dạ dày chính là rối loạn dạ dày .Căn cứ theo Luật kinh doanh thương mại bảo hiểm : trường hợp hợp đồng bảo hiểm có lao lý không rõ ràng thì lao lý đó được lý giải có lợi cho người mua .Như vậy, việc lý giải khác nhau, không rõ ràng phải được lý giải theo hướng có lợi cho bà H.. Phía công ty bảo hiểm cũng không có tiêu chuẩn rõ ràng về việc có bán bảo hiểm cho người có tiền sử bị đau dạ dày hay không .Mặt khác, người làm chứng trong vụ án cũng mua bảo hiểm của công ty này. Tại thời gian bà ký kết hợp đồng, người này có sử dụng thuốc đau dạ dày và mỡ trong máu cao nhưng công ty vẫn ký hợp đồng bảo hiểm .Tòa lập luận hợp đồng này cho thấy hai căn bệnh đau dạ dày và mỡ trong máu không ảnh hưởng tác động gì đến quyết định hành động công ty có giao kết hợp đồng hay không. Từ đó, tòa án nhân dân cấp phúc thẩm tuyên y án xét xử sơ thẩm, buộc công ty bảo hiểm có nghĩa vụ và trách nhiệm chi trả cho người nhà bà H. số tiền bảo hiểm hơn 300 triệu đồng .

Tranh chấp bảo hiểm ngày càng tăng

Theo một thẩm phán TANDTC TP.HN, những vụ kiện tương quan đến tranh chấp bảo hiểm ngày càng ngày càng tăng .

Tuy nhiên, một số tòa án hiện nay thường không nắm vững tinh thần quy định của Bộ luật tố tụng dân sự nên thường yêu cầu đương sự bổ sung nhiều giấy tờ không đúng quy định như xác minh địa chỉ của công ty bảo hiểm, địa chỉ của người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan…

Theo vị thẩm phán này, việc xác lập thông tin về đối tượng người dùng được bảo hiểm có gian dối hay không là điều khó khăn vất vả nhất so với những thẩm phán lúc bấy giờ. Việc này tương quan đến quyết định hành động của tòa là có gật đầu hay không đồng ý nhu yếu khởi kiện .Luật kinh doanh thương mại bảo hiểm được cho phép doanh nghiệp loại trừ việc bồi thường khi người mua có sự gian dối. Với án lệ nêu trên của TANDTC tối cao, nếu đương sự không vi phạm nghĩa vụ và trách nhiệm cung ứng thông tin bệnh lý, không có sự gian dối trong hợp đồng bảo hiểm thì sẽ được bảo vệ khi có rủi ro đáng tiếc hay nguy hiểm xảy xa. Gian nan đòi tiền bảo hiểm khi tàu cá gặp nạn Gian nan đòi tiền bảo hiểm khi tàu cá gặp nạn TT – Bảo hiểm tàu cá nhằm mục đích hạn chế thiệt hại gia tài của người đi biển. Tuy nhiên khi xảy ra sự cố, không phải khi nào chủ tàu cũng được chi trả bồi thường một cách suôn sẻ …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.